Salinización
versus Heparinización
GUÍA FASE de Dispositivos Venosos 2017
- No hay estudios que demuestren una mayor efectividad de uno sobre otro. Se aconseja el sellado de las vías venosas con SF 0,9% o solución de heparina sódica (10 U/ml) tras finalizar el lavado de las mismas con el fin de disminuir el riesgo de oclusión
- Quitar lo antes posible cualquier catéter que ya no sea imprescindible
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS 2015
P27. Tras la inserción del catéter, ¿qué sistema de sellado es más efectivo para prevenir oclusiones?
Los estándares de la Infusion Nurses Society (INS, 2011) establecen que "las vías venosas deben ser selladas tras finalizar el lavado de la misma con el fin de disminuir el riesgo de oclusión" y recomiendan con diferentes niveles de evidencia las siguientes medidas respecto al sellado de los catéteres: Calidad Moderada
Lavado con suero fisiológico (SF) al 0,9 % y cuando la medicación previa sea incompatible con SF, lavado inicial con suero glucosado al 5 % y posteriormente con SF o solución de heparina.
El volumen mínimo de lavado dependerá del tamaño del catéter, debiendo utilizarse el doble que el volumen de la luz interna del catéter, con una cantidad mínima de 10 ml. Se precisa una cantidad mayor tras transfusión o toma de muestra sanguínea.
Los catéteres periféricos cortos, se sellaran con SF tras cada uso.
La enfermera evaluará posibles limitaciones al sellado con heparina en pacientes anticoagulados, con riesgo de hemorragia postquirúrgica o trombopenia asociada a la heparina. La trombopenia se evaluará cada 2-3 días a partir del 4º día de los sellados, en dichos pacientes con riesgo hemorrágico.
No hay suficientes datos para concluir si es conveniente el sellado con SF de los sistemas de válvula sensible que incluyen algunos catéteres.
Los datos que comparan los resultados de sellar los CVC con heparina o SF al 0,9 % no son concluyentes. Mientras algunos artículos muestran resultados similares, en otros se comunican mayores complicaciones con SF. Dado los riesgos y alto coste de los CVC se aconseja el uso de una solución de 2,5 ml de heparina sódica 10 U /ml tras cada uso intermitente del catéter
Recomendaciones
R27. Se aconseja el sellado de las vías venosas con SF o solución de heparina sódica (10 /ml) tras finalizar el lavado de las mismas con el fin de disminuir el riesgo de oclusión.
INS 2016
40. LAVADO Y SELLADO
Estándar
40.1 En los dispositivos de acceso vascular (VAD) se comprueba que hay retorno de sangre antes del lavado y al inicio de cada infusión para evaluar la función del catéter y evitar complicaciones.
40.2 VAD se lavan después de cada infusión para limpiar de la medicación infundida de la luz del catéter, de esta forma se reduce el riesgo de contacto entre medicamentos incompatibles.
40.3 El VAD se sella tras el lavado final para disminuir el riesgo de la oclusión intraluminal y infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter (SRC), dependiendo de la solución usada.
Cuando los catéteres tienen varias luces cada una se tratará como si fuese un solo catéter
Criterios de prácticas
A. Use sistemas de dosis única (por ejemplo, frascos de dosis única o jeringas precargadas etiquetadas) para el lavado y sellado de todos los VAD.
1. jeringas prellenadas disponibles comercialmente pueden reducir el riesgo de SRC y ahorrar tiempo del personal para la preparación de la jeringa.1-3 (IV)
2. Si es necesario usar los viales de dosis múltiple, dedicar un vial para un solo paciente (véase la Norma 49, Infección ). 4 (V)
3. No utilice (IV) contenedores de solución intravenosa (por ejemplo, bolsas o botellas) como fuente para la obtención de soluciones de lavado.3-6 (IV)
4. Informar a los pacientes que las alteraciones en el sabor y olor puede ocurrir con jeringas precargadas para lavado que puede estar relacionado con varias causas incluyendo condiciones sistémicas (por ejemplo, la diabetes, la enfermedad de Crohn), medicamentos (por ejemplo, antineoplásicos), y la radiación. La lixiviación de sustancias a partir de la jeringa de plástico en la solución salina se ha informado, aunque no se cree que sea perjudicial para la salud. 7-9 (II)
B. Realizar la desinfección de las superficies de conexión (es decir, conectores sin aguja, puertos de inyección) antes de los procedimientos de lavado y sellado. (véase la norma 34, conectores sin aguja ).
C. Se lavan todos los dispositivos de acceso venoso (DAV) con cloruro de sodio 0,9% sin preservantes.
1. Utilizar un volumen mínimo igual al doble del volumen de cebado final del sistema de catéter (por ejemplo, catéter además de los dispositivos adicionales). Los volúmenes más grandes (por ejemplo, 5 ml para periférica, 10 ml para central) pueden eliminar más depósitos de fibrina, precipitado de drogas, y otros desechos en el lumen. Los factores a considerar al elegir el volumen de descarga incluye: el tipo y tamaño de catéter, la edad del paciente, y el tipo de infusión que se administra. La infusión de sangre o sus componentes, nutrición parenteral, medios de contraste, y otras soluciones viscosas pueden requerir mayores volúmenes. 10 (IV)
2. Si se utiliza cloruro de sodio al 0,9% con bacteriostático, limitar el volumen de lavado a no más de 30 ml en una un periodo de 24 horas para reducir los posibles efectos tóxicos del conservante alcohol bencilo. 11 (V)
3. Use sólo soluciones sin conservantes para el lavado todos los dispositivos acceso venoso en recién nacidos para prevenir la toxicidad. 12 (V)
4. Uso 5% de dextrosa en agua, seguido de cloruro de sodio al 0,9% de libre conservantes cuando el medicación es incompatible con cloruro de sodio. No permita que la dextrosa se quede en la luz del catéter, ya que proporciona nutrientes para el crecimiento del biofilm. 13 (V)
5. No utilice agua estéril para el lavado de los DAV. 14 (V)
D. Evaluar la funcionalidad DAV mediante el uso de una jeringa de 10 ml o una jeringa diseñada específicamente para generar más baja presión de inyección, tomando nota de cualquier resistencia.
1. Durante el flujo inicial, aspirar lentamente el DAV para el retorno de la sangre y evaluar el color y consistencia de la sangre total, importante verificación de la función del catéter antes de la administración de medicamentos y soluciones (Véase la norma 48, El acceso vascular central Dispositivo [CVAD] Oclusión; Norma 53, Device Central Acceso Vascular [CVAD] malposición).
2. No forzar el lavado de ningún DAV ni con ningún tamaño de jeringa. Si encuentra resistencia y / o ningún retorno de la sangre, tomar medidas adicionales (por ejemplo, la comprobación de la pinza o catéter retorcido, la eliminación de apósitos, etc.) para localizar una causa externa de la obstrucción.
Las causas internas pueden requerir pruebas de diagnóstico, incluyendo, pero no limitado a, una radiografía de tórax para confirmar la localización de la punta y las causas mecánicas (Por ejemplo, el síndrome de pinzamiento), dúplex de color ultra-sonido, o fluoroscopia para identificar causas trombóticas (véase la Norma 52, El acceso vascular central Dispositivo [CVAD] -asociado Trombosis Venosa; Norma 53, Device Central Acceso Vascular [CVAD] Malposición).10 (IV)
3. Después de la confirmación de la permeabilidad mediante la detección de no resistencia y la presencia de un retorno de la sangre, use jeringas adecuadamente dimensionadas para la medicación que se inyecta. No transferir el medicamento una jeringa grande. 3,15 (V)
4. No utilizar jeringas precargadas de lavado para la dilución de medicamentos. Las diferencias en las marcas de graduación, una rotulación inalterable en jeringas precargadas, pérdida parcial de la dosis de fármaco, y la posible contaminación aumenta el riesgo de errores graves de medicación con el transferencia de jeringuilla a jeringuilla. 3,16 (V)
E. Después de la administración de un bolo iv de medicación, lavar el lumen del DAV con cloruro de sodio 0,9% a la misma velocidad de inyección que el medicamento. Utilizar una cantidad necesaria para lavar adecuadamente el medicamento del lumen del equipo de administración y DAV. 3 (V)
F. Utilizar técnicas de presión positiva para minimizar el reflujo de sangre en el lumen del DAV.
1. Evitar jeringa inducida por reflujo de sangre al dejar una pequeña cantidad (por ejemplo, 0,5 a 1 ml) de solución de lavado en una jeringa tradicional (es decir, no una jeringa precargada) para evitar la compresión de la junta de vástago de émbolo o mediante el uso de una jeringa precargada diseñado para pre-ventilar este tipo de reflujo. 10,17 (IV)
2. Evitar el reflujo en la desconexión mediante el uso de una secuencia apropiada para el lavado, clampado y desconexión determinada por el tipo de conector sin aguja utilizado (véase la norma 34, conectores sin aguja ).
3. Considere el uso de la técnica de lavado pulsátil. En Los estudios in vitro han demostrado que los 10 bolos cortos de 1 ml interrumpidas por breves pausas pueden ser más eficaz en la eliminación de depósitos sólidos (por ejemplo, fibrina, precipitado de drogas, bacterias intraluminales), en comparación con las técnicas de bajo flujo continuo.
Se necesitan estudios clínicos para proporcionar más claridad sobre el verdadero efecto de esta técnica. 10,18 (IV)
4. Cuando sea posible, tenga en cuenta la orientación del bisel de una aguja insertada en un puerto implantado en el frente de la dirección desde el canal de salida donde el catéter está unido al cuerpo de puerto. Ensayos in vitro ING demuestra una mayor cantidad de proteína es eliminado durante la limpieza con esta orientación del bisel. 19 (IV)
G. Sellar catéteres periféricos cortos inmediatamente después de cada uso.
1. En los adultos, utilice cloruro de sodio 0,9% sin conservantes para el sellado. 10,20-24 (I)
2. En los neonatos y pediatría, el uso de heparina 0,5 unidades a 10 unidades por ml o cloruro de sodio al 0,9% sin conservantes. Los datos de resultado en estas poblaciones de pacientes son controvertidos. 25,26 (II)
3. Para los catéteres periféricos cortos que no son utilizados para infusión intermitente, considere de bloqueo una vez cada 24 horas. 27 (III)
H. No hay pruebas suficientes para recomendar la solución para el bloqueo de los catéteres de la línea media.
I. El sellado de los dispositivos centrales de acceso venoso (DCAV) se hará con heparina 10 unidades por ml o cloruro de sodio al 0,9% sin conservantes, de acuerdo con las instrucciones de uso para el DAV y conector sin aguja.
1. Establecer una solución de sellado estandarizado para cada población de pacientes, en toda la organización. 28,29 (V)
2. Los ensayos controlados aleatorios han demostrado resultados equivalentes con heparina de sodio y cloruro sódico para el sellado de dispositivos no tunelizados multilumen, PICC y puertos implantados mientras se accede y cuando se retira la aguja de acceso. No hay suficiente evidencia para recomendar una solución de sellado sobre otra.
3. Use heparina o de cloruro de sodio al 0,9% sin conservantes para el sellado de DAVC en los niños. 29 (II)
4. Considere el uso de heparina de 10 unidades por ml para el bloqueo de PICC en pacientes de atención domiciliaria. 34 (III)
5. El volumen de la solución de sellado debe ser igual al volumen interno de la DAV y los dispositivos accesorios (alargadera, conectores, ...) más el 20%. Las características de flujo durante la inyección causarán desbordamiento en la circulación sanguínea. La densidad de la solución de sellado es inferior a la sangre entera, permitiendo la fuga de solución de bloqueo y la entrada de sangre en la luz del catéter cuando la localización de la punta del DAVC está más alto que el sitio de inserción. 10,35-37 (IV)
6. Cambie a una solución alternativa de sellado cuando el sellado con solución de heparina pueda causar de las reacciones adversas por heparina; como la trombocitopenia inducida por heparina y desarrollo de trombosis (HITT); y cuando hay estudios de laboratorio extraídos de la DAVC que se ha bloqueado con heparina. Las altas concentraciones de heparina utilizada en catéteres de hemodiálisis podrían conducir a la anticoagulación sistémica.
Trombocitopenia inducida por heparina (TIH) se han reportado con el uso de solución de bloqueo de heparina, aunque las tasas exactas son desconocidas (ver Norma 43, Flebotomía). 11,38 (II)
7. Seguimiento del número de plaquetas para TIH no se recomienda en pacientes postoperatorios y médicos recibiendo solamente heparina en forma de solución de bloqueo de un catéter debido a una muy baja incidencia de TIH de 1% o menos (véase la norma 52, vascular central Dispositivo de Acceso [CVAD] asociada venosa Trombosis ).38 (II)
8. Debido a conflictos con las creencias religiosas, informar los pacientes cuando se utiliza heparina derivados de animales productos (por ejemplo, porcinos, bovinos), y obtener consentimiento. Utilizar cloruro sódico sin conservantes al 0,9% en lugar de la heparina cuando sea posible. 39 (V)
J. Haga el sellado catéteres de hemodiálisis con soluciones de heparina 1000 unidades / ml, de citrato al 4%, o soluciones de sellado antimicrobiano. Utilice plasminógeno tisular recombinante activador para bloquear catéteres de hemodiálisis una vez por semana como una estrategia para reducir la SRC. 40-43 (I)
K. Haga el sellado de catéteres de aféresis con heparina 100 unidades / ml, 4% de citrato, ácido-citrato-dextrosa Fórmula A, u otras soluciones de bloqueo antimicrobiano. 40-42,44,45 (IV)
L. Use solución que contiene heparina (por ejemplo, 1 unidad / ml de cloruro de sodio al 0,9% sin conservantes o cloruro de sodio 0,9% sin conservantes, para un flujo continuo a fin de mantener la permeabilidad de los catéteres arteriales utilizados para la monitorización hemodinámica. La decisión de utilizar cloruro de sodio al 0,9% (USP) en lugar de heparina de infusión debe basarse en el riesgo clínico de oclusión del catéter, la duración prevista del tiempo se requerirá que el catéter arterial se mantenga, y factores del paciente tales como sensibilidades heparina. 46-48 (II)
M. Aplicar las siguientes recomendaciones para los recién nacidos y pediatría.
1. Utilice una infusión continua de heparina 0,5 unidades por kg para todos los DAVC en los recién nacidos.
2. Uso infusión continua de heparina 0,25 a 1 unidad por ml (dosis total de heparina 25-200 unidades por kg por día) para los catéteres arteriales umbilicales en neonatos para prevenir la trombosis arterial.
3. El uso de heparina de 5 unidades por ml, 1 ml por hora como una infusión continua para los recién nacidos y los niños con catéteres arteriales periféricos (véase la Norma 30, Los catéteres umbilicales).29 (II)
N. Utilice soluciones de bloqueo antimicrobianos con fines terapéuticos y con fines profilácticos. Uso en pacientes con DAVC a largo plazo, los pacientes con antecedentes de múltiples BRC, las poblaciones de pacientes de alto riesgo, y en instalaciones con inaceptablemente altas tasas de BRC, a pesar de aplicación de otros métodos de reducción. 42,49-52 (I)
1. Las soluciones de sellado con antibióticos contienen s concentraciones supraterapéuticas de antibióticos y pueden estar en combinación con heparina. Anticipar el antibiótico elegido para basarse en el microrganismo infectante específico o en organismos prevalentes dentro de la organización cuando la profilaxis es la meta. Por uso terapéutico, iniciar las soluciones de sellado con antibióticos de 48 a 72 horas del diagnóstico; sin embargo, la duración del uso sigue siendo controvertido. 53 (II)
2. Las soluciones antisépticas de bloqueo incluyen etanol, taurolidina, citrato, cloruro de sodio 26%, azul de metileno, ácido fusídico, y ethylenedia- ácido minetetra-acético (EDTA) utilizado solo o en numerosas combinaciones. 51 (I)
3. Siga las instrucciones de los fabricantes para bloqueo intraluminal con etanol. Cambios en DAVC hechos de material de poliuretano, pero no silicona, han dado lugar a la ruptura del catéter y dividida. Monitorizar la oclusión trombótica (ya que el etanol no tiene actividad anticoagulante), hemólisis, y la toxicidad hepática. Precipitación irreversible de proteínas plasmáticas que podrían agregar a la luz CVAD oclusión está asociada con concentración de etanol superiores a 28%. 37,54-56 (I)
4. Monitorizar de citrato de sodio, un anticoagulante con efectos antimicrobianos, para anticoagulación sistémica, la hipocalcemia que podría producir fallo cardiaco y la formación de precipitado de proteína con concentraciones superiores a 12%. 36,43 (I)
5. Monitorizar en la taurolidina (un aminoácido con efectos antimicrobianos) la oclusión trombótica del lumen y la precipitación de proteínas, que podría causar oclusión lumen. 30,51,57 (I)
6. El uso estandarizado formulaciones y protocolos para todas las soluciones de bloqueo antimicrobianos para mejorar seguridad del paciente. Consulte con farmacia cuando combinaciones de soluciones antimicrobianas son planificada de manera que la información correcta sobre com- compatibilidad y estabilidad de la solución. 53,58 (II)
7. La longitud de tiempo que el bloqueo antimicrobiano soluciones deberían estar alojados dentro de la luz del DAVC es poco claro; se pueden requerir cada 12 horas. Esto limitará su uso en pacientes que reciben continuamente infusiones intermitentes o frecuentes. 53 (II)
8. Aspirar todas las soluciones de bloqueo de antimicrobianos desde el lumen del DAVC al final del periodo del bloqueo. No lavar la solución de bloqueo en el torrente sanguíneo del paciente, ya que esto podría aumentar el desarrollo de resistencia a los antibióticos y otros efectos adversos. Las bacterias resistentes a gentamicina por solución de bloqueo con gentamicina se ha informado que puede aumentar las tasas de bacteriemias asociadas a catéter. 42,58,59 (II)